OBČANSKÉ SDRUŽENÍ HNUTÍ ZA PŘÍMOU DEMOKRACII
                                 (HzPD)

se sídlem:                          Vyplněnou přihlášku zašlete, prosím,
    PhDr. Milan Valach              na adresu:
    B. Martinů 44                       Pavla Bařinová
    602 00 Brno                         koordinátorka HzPD
                                        Staňkova 30
                                        700 30 Ostrava-Jih
Prosíme o velmi čitelné             nebo e-mailem na: pbarinova@volny.cz
vyplnění

                       PŘIHLÁŠKA KE ČLENSTVÍ HZPD
                             (Fyzické osoby)

Jméno a příjmení                    Rodinní příslušníci (nemusí platit
                                        členský příspěvek)
..................................  Jméno (a příjmení)   Datum narození
 
Rodné číslo: .....................  .................... ..............

Adresa: ..........................  .................... ..............

..................................  .................... ..............

Telefon, fax: ....................  .................... ..............

E-mail: ..........................  .................... ..............

Minimální členský příspěvek HzPD činí 200,- Kč ročně (po 1.7. 100,- Kč)
Příspěvek je možno zaslat na náš transparentní účet u eBanky č.
474584001/2400 nebo poštovní poukázkou na adresu koordinátorky HzPD.
Členský příspěvek nad 200 Kč lze platit ve splátkách.

Členský příspěvek HzPD ......... Kč uhrazen dne .......................

Evidenční číslo složenky (Potvrzení, Vklad) ...........................

- Můj zájem o členství byl motivován:

  .....................................................................

  .....................................................................

  .....................................................................

  .....................................................................

                               PROHLÁŠENÍ

- Jako zájemce o členství v Hnutí za přímou demokracii (dále jen HzPD),
  jež je otevřenou demokratickou skupinou, která se principiálně staví
  za otevřenost a upřímnost v politické činnosti, hlásím se i já k
  těmto principům.
- Prohlašuji, že jsem četl(a) statut (včetně dodatku) a cíle HzPD v ČR.
  Vstupuji do HzPD s odhodláním dodržovat jeho statut a přispívat svou
  činností k naplňování jeho cílů.
- Hlásím se k Hnutí za přímou demokracii a ztotožňuji se s jeho pojetím
  demokracie založené na rovnosti všech lidí bez ohledu na jejich barvu
  pleti, pohlaví, etnický původ, náboženské a politické přesvědčení a
  sociální postavení.
 

Datum: ...........................  Podpis: ...........................